1. イベント名称　(必須)

参加申込するイベントや講演の名称をご記入ください。

2. 懇親会・茶話会等への参加

イベント終了後、懇親会・茶話会等がある場合は下記を選択して下さい。 参加する　（参加費をいただく場合がございますのでイベント告知でご確認ください） 参加しない

3. 申込者情報　(必須)

申込者の情報をご記入ください。 ■氏名 姓 名 フリガナ (記入例)　ヤマダ　タロウ 漢　字 (記入例)　山田　太郎 ■職業 会社員　→勤務先名 団体職員　→勤務先名 自営業 学生　→学校名 その他 ■連絡先 〒番号 住所 電話番号 E-mail

4. その他

同行される方がいらっしゃれば、お名前をご記入ください。名簿作成する関係上必要となります。 また、連絡事項等ございましたらご記入ください。

5. SAT会員　(必須)

つくばサイエンス・アカデミーの会員ですか？ はい　→会員種別 ▼選択してください個人会員賛助会員 いいえ 入会をご希望の方はこちらをチェックしてください。事務局より関係資料をお送りします。 入会資料の送付を希望します

6. 情報入手先　(必須)

こちらのイベント・講演情報を何でお知りになりましたか？ 会員様宛てのお知らせ つくばサイエンス・アカデミーHP その他のHP　→HP名 チラシ　→配布場所 ポスター　→掲示場所 メールマガジン　→配信元 お知り合いからの紹介 その他　→

6. 送信コード　(必須)

赤文字の漢数字を半角数字に直して入力してください。　例：「四〇六」の場合は 406 を入力。 （※機械的な迷惑送信への防止対策です。） ←「五七四」