事業参加申込フォーム

 こちらからつくばサイエンス・アカデミーで開催するイベントや講演の参加お申し込みが可能です。
下記の申込フォームに必要事項をご記入の上、お申し込みください。
ご登録いただいた個人情報は、つくばサイエンス・アカデミーの事業などのご案内に利用させていただくことはありますが、目的以外に使用いたしません。


以下の項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
必須 の付いている項目は全ての欄に必ずご記入ください。

1. 事業名 必須
参加申込するイベントや講演の名称をご記入ください。
2. 懇親会・茶話会等への参加
事業終了後、懇親会・茶話会等がある場合は下記を選択して下さい。
3. 申込者情報 必須
申込者の情報をご記入ください。

■氏名

■職業

■連絡先
4. その他
同行される方がいらっしゃれば、お名前をご記入ください。名簿作成する関係上必要となります。
また、連絡事項等ございましたらご記入ください。
5. SAT会員 必須
つくばサイエンス・アカデミーの会員ですか?

入会をご希望の方はこちらをチェックしてください。事務局より関係資料をお送りします。
6. 情報入手先 必須
こちらのイベント・講演情報を何でお知りになりましたか?
7. 送信コード 必須
〇二四赤文字の漢数字を半角数字に直して入力してください。例:「三一〇」の場合は 310 を入力。(※機械的な迷惑送信への防止対策です。)